近日，國務院辦公廳印發(fā)了《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），對下一步全面推進醫(yī)保支付方式改革做出部署。

    6月29日，人社部醫(yī)療保險司司長陳金甫參加人社部門戶網(wǎng)站在線訪談，就文件主要內(nèi)容和社會關心的問題進行解讀。

    文件出臺的背景

    醫(yī)保支付是基本醫(yī)療保險管理的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源配置的重要杠桿。1998年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度建立不久，原勞動保障部就會同有關部門印發(fā)了文件，對醫(yī)保結算辦法作了規(guī)定。新醫(yī)改開始后，人力資源社會保障部等部門相繼印發(fā)文件，要求各地積極探索并不斷完善醫(yī)保支付方式。支付方式改革的推進，既提高了醫(yī)�；�金使用效率、控制醫(yī)療費用不合理上漲、增強醫(yī)療機構成本意識，也在一定程度上發(fā)揮了對醫(yī)療服務市場的調(diào)控作用，有力促進和支持了醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

    但是，由于我國醫(yī)療衛(wèi)生資源總量結構不合理、分布不均衡、基層服務能力薄弱等問題比較突出，深層次體制機制矛盾尚需破解，醫(yī)保支付方式在調(diào)節(jié)醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源配置等方面的作用還沒有充分發(fā)揮。隨著醫(yī)改不斷向整體推進，建立分級診療體系、推進公立醫(yī)院改革、開展家庭醫(yī)生簽約服務、控制醫(yī)療費用過快增長等各項改革重點任務也對醫(yī)保支付方式改革提出新的要求。對此，黨中央、國務院高度重視，要求要立足醫(yī)保第三方優(yōu)勢，發(fā)揮好支付方式改革“牛鼻子”的作用，讓醫(yī)保既保群眾健康，又促行醫(yī)規(guī)范，還引導有序就醫(yī)，切實起到控成本、降費用、保質(zhì)量、提效率的作用。

    正是在這種背景下，按照國務院部署，人社部會同有關部門進行深入調(diào)研，廣泛聽取意見，認真總結前期經(jīng)驗，研究提出了相關政策意見。近期國務院辦公廳正式印發(fā)了《指導意見》，這是今后一段時期深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的綱領性文件。

    進一步深化支付方式改革工作的指導思想和原則是什么？

    指導思想

    進一步深化醫(yī)保支付方式改革的指導思想是，落實全國衛(wèi)生與健康大會精神，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標，正確處理政府和市場的關系，全面建立并不斷完善符合我國國情和醫(yī)療服務特點的醫(yī)保支付體系。

    健全醫(yī)保支付機制和利益調(diào)控機制，激發(fā)醫(yī)療機構規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動力，引導醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持建立分級診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構健康發(fā)展，切實保障廣大參保人員基本醫(yī)療權益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。

    深化醫(yī)保支付方式改革的四個原則

    一、保障基本

    這是基本醫(yī)保制度定位決定的。堅持以收定支、收支平衡、略有結余，不斷提高基金使用效率，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。

    二、建立機制

    發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢，建立醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制以及對醫(yī)療費用的控制機制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構間公開平等的談判協(xié)商機制、“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，提高醫(yī)療機構自我管理的積極性，促進醫(yī)療機構從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。

    三、因地制宜

    各地要從實際出發(fā)，充分考慮醫(yī)�；�金支付能力、醫(yī)保管理服務能力、醫(yī)療服務特點、疾病譜分布等因素，積極探索創(chuàng)新，實行符合本地實際的醫(yī)保支付方式。

    四、統(tǒng)籌推進

    統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項改革，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮部門合力，多措并舉，實現(xiàn)政策疊加效應。

    醫(yī)保支付方式改革的主要目標和內(nèi)容是什么？

    醫(yī)保支付方式改革的主要目標

    2017年起進一步加強醫(yī)�；�金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合支付方式。國家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點。

    到2020年，全國范圍內(nèi)普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。

    醫(yī)保支付方式改革的主要內(nèi)容?

    一、推進醫(yī)保支付方式分類改革，實行多元復合支付方式? 針對不同醫(yī)療服務的特點，推進醫(yī)保支付方式分類改革。

    對住院醫(yī)療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組（DRGs）付費，長期、慢性病住院醫(yī)療服務可按床日付費； 對基層醫(yī)療服務，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合； 對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費； 探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式。

    二、重點推行按病種付費

    原則上對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病實行按病種付費，逐步將日間手術以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入按病種付費范圍。

    建立談判協(xié)商機制，合理確定中西醫(yī)病種付費標準。

    三、開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點四、完善按人頭、按床日等付費方式

    推進門診統(tǒng)籌按人頭付費，可從治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手。

    對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費。

    五、強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管

    完善醫(yī)保定點協(xié)議管理，全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控，將醫(yī)保監(jiān)管從醫(yī)療機構延伸到醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為，實現(xiàn)監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。

    有條件的地方醫(yī)保經(jīng)辦機構可以按協(xié)議約定向醫(yī)療機構預付一部分醫(yī)保資金，支持醫(yī)療機構運行。

    醫(yī)保支付方式改革如何進一步支持分級診療、家庭醫(yī)生、醫(yī)聯(lián)體建設等各項醫(yī)改重點工作？

    1、開展門診統(tǒng)籌按人頭付費時，主要依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊，患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉(zhuǎn)診費用。

    2、制定總額控制指標時，要向基層醫(yī)療機構、兒童醫(yī)療機構等適當傾斜，促進基層醫(yī)療機構和兒童醫(yī)療機構發(fā)展。

    3、結合分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務制度建設，引導參保人員優(yōu)先到基層首診，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線；探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)�？傤~付費，合理引導雙向轉(zhuǎn)診；將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務費納入醫(yī)保支付范圍，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)保控費方面的守門人作用。

    以往支付方式改革出現(xiàn)過一些醫(yī)療機構推諉病人等現(xiàn)象，針對這類問題此次《指導意見》有何措施？

    支付方式改革伴隨著基本醫(yī)療保險制度在不斷推進。

    在地方落實過程中，由于公立醫(yī)療機構總體處于技術和市場的雙重壟斷地位，確實出現(xiàn)過少數(shù)醫(yī)療機構抵制或變相抵制付費方式改革，不愿意向參保人員提供服務或者推諉病人、轉(zhuǎn)嫁費用的情況。

    但是隨著各地醫(yī)保部門不斷完善政策，加強與醫(yī)療機構的溝通協(xié)商，絕大多數(shù)醫(yī)療機構對總額控制下的支付方式改革已經(jīng)逐步接受和認可。

    在總結既往經(jīng)驗的基礎上，《指導意見》針對支付方式改革后可能出現(xiàn)的問題，提出一系列完善措施：

    一是要進一步提高總額控制、支付標準等支付方式指標制定的科學性、合理性。要加強醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構之間的協(xié)商機制，促進醫(yī)療機構集體協(xié)商，形成共識。

    二是完善與總額控制相適應的考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機制，對超總額控制指標的醫(yī)療機構合理增加的工作量，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補償，保證醫(yī)療機構正常運營。

    三是加強醫(yī)保醫(yī)療服務監(jiān)管。全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控工作，實現(xiàn)醫(yī)保費用結算全口徑全流程審核。積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的有效方式，探索將監(jiān)管考核結果向社會公布，促進醫(yī)療機構強化醫(yī)務人員管理。我們相信，通過落實這一系列措施，能夠?qū)崿F(xiàn)費用控制和質(zhì)量保障的平衡。

    為推進醫(yī)保支付方式改革，《指導意見》提出了哪些配套政策？

    一、加強基金預算管理

    按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，科學編制并嚴格執(zhí)行醫(yī)保基金收支預算。

    二、嚴格規(guī)范基本醫(yī)保責任邊界

    ? 基本醫(yī)保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務和基本服務設施相關費用。

    ? 公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。

    ? 各地要充分考慮醫(yī)�；�金、社會總體承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策。

    ? 對醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和醫(yī)療服務項目，科學合理確定醫(yī)保支付標準。

    三、協(xié)同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關改革

    ? 建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)�；�金支撐能力相適應的宏觀調(diào)控機制，切實控制費用過快增長。

    ? 提高診療行為透明度。

    ? 推進同級醫(yī)療機構醫(yī)學檢查檢驗結果互認，減少重復檢查。

    ? 建立醫(yī)療機構效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。

    ? 完善公立醫(yī)療機構內(nèi)部績效考核和收入分配機制。

    ? 規(guī)范和推動醫(yī)務人員多點執(zhí)業(yè)。

    如何保證《指導意見》的貫徹落實？

    一、加強對地方的政策指導和督促檢查

    指導各級人力資源社會保障會同衛(wèi)生計生、財政、發(fā)展改革、中醫(yī)藥等部門統(tǒng)籌推進醫(yī)保支付方式改革，明確改革的時間表、路線圖，做好規(guī)劃和組織落實工作。

    各地要結合本地實際于9月30日前拿出具體的改革實施方案，并加大督查力度，確保地方工作落實。

    二、抓好按疾病診斷相關分組付費試點工作

    針對各種支付方式中要求最高、技術最復雜的按疾病診斷相關分組付費，人力資源社會保障部、國家衛(wèi)生計生委將會同財政部、國家中醫(yī)藥局成立按疾病診斷相關分組付費試點工作組，2017年選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關分組付費試點，加強技術指導。

    三、做好交流評估和宣傳引導工作

    加強不同地區(qū)間醫(yī)保支付方式改革成果交流，及時總結推廣好的經(jīng)驗做法。

    對深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的作用和意義、有關政策要點等內(nèi)容進行宣傳，為推進醫(yī)保支付方式改革營造良好輿論氛圍和有利社會環(huán)境。