2017年1月1日起，河北省滄州市滄縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按新政策運行，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合工作順利完成。整合后實行市級統(tǒng)籌的滄縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，基金風險有所降低，但是運行過程中仍遇到一些新問題。今年以來，筆者對整合后的滄縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險運行情況進行調(diào)研，并對發(fā)現(xiàn)的問題提出了建議。
存在問題
一是經(jīng)辦隊伍建設(shè)亟待強化。滄縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策性強、參保人數(shù)多、資金量大，工作涉及全縣60多萬城鄉(xiāng)居民的切身利益，做好此項工作需要一支業(yè)務素質(zhì)強的業(yè)務經(jīng)辦隊伍。但根據(jù)我們的調(diào)查，滄縣現(xiàn)有經(jīng)辦力量難以滿足此項工作的要求。目前滄縣醫(yī)保中心暫定編制32名，實際工作人員34名，由于人員組成上原來分屬于兩個單位，整個隊伍還處在磨合期。另外人員結(jié)構(gòu)不合理，缺乏醫(yī)學、藥學、財務等專業(yè)人員，人手不足、專業(yè)人員不足問題非常突出。全縣19個鄉(xiāng)鎮(zhèn)雖然都配備了專職經(jīng)辦人員，但人員組成中有鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部、財政所人員或大學生村官，組成人員不穩(wěn)定；村級協(xié)辦員多由村干部兼任，工作銜接不暢。
二是基金存在虧損風險。2014年以來，滄縣新農(nóng)合的醫(yī)療費用支出增長較快，2014年醫(yī)療費用住院支出為19732萬元；2015年住院支出24148萬元，較上年增長22%；2016年住院支出32083萬元，較上年增長33%。2017年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金可用于住院醫(yī)療費用的支出為24568萬元，相比2016年存在7515萬元的缺口。加之滄縣環(huán)繞滄州市區(qū)，市級定點醫(yī)院多，如不實行嚴格控制醫(yī)療費用支出措施，存在很大的虧損風險。
三是基金監(jiān)管水平有待提高。滄縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合后，共有定點醫(yī)療機構(gòu)950家，其中市級醫(yī)療機構(gòu)10家，縣級2家，鄉(xiāng)級45家，其中民辦私營醫(yī)院20家。在定點醫(yī)療機構(gòu)中，村級診所893家。整合前，原農(nóng)村合作醫(yī)療的村級定點機構(gòu)由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院監(jiān)管；整合后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院亦屬于被監(jiān)督的對象，不適宜再做監(jiān)督者的身份，村級定點醫(yī)療機構(gòu)改為直接監(jiān)管，現(xiàn)有經(jīng)辦力量監(jiān)管存在一定困難。
四是內(nèi)控制度建設(shè)亟待完善。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合后，服務范圍擴大，監(jiān)管對象復雜，經(jīng)辦人員增加，目前管理制度遠遠不能適應新的工作需要，須建立更加完善的內(nèi)控制度和風險防控制度。
對策及建議
整合后如何保證醫(yī)保基金安全、提高工作效率、提升服務水平？就此筆者提出如下幾點建議：
一是在強化隊伍建設(shè)上有所創(chuàng)新。當務之急是完善縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村三級服務體制，以縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村三級服務平臺為基礎(chǔ)，充實縣級經(jīng)辦隊伍，建設(shè)一支相對穩(wěn)定的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村經(jīng)辦隊伍，做到工作有專人做、事有專人落實。建議按參保人員數(shù)量配置縣級經(jīng)辦機構(gòu)的人員編制，通過招聘、遴選、調(diào)動等方式，招錄醫(yī)學、藥學及財務管理等專業(yè)性人才；鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）經(jīng)辦機構(gòu)的人員編制按鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口規(guī)模確定，以2-4名為宜，各行政村按照村人口規(guī)模確定13名協(xié)辦員。
二是在提升服務上有所創(chuàng)新。依據(jù)“便民利民、依法依規(guī)、公開透明、開放共享”的原則，推進“互聯(lián)網(wǎng)＋人社”和綜合服務窗口建設(shè)，在服務模式上要充分利用“互聯(lián)網(wǎng)＋”、手機APP、大數(shù)據(jù)、云計算等新技術(shù)手段，實現(xiàn)參保繳費、信息查詢、待遇發(fā)放等網(wǎng)絡(luò)服務新模式；在服務窗口建設(shè)上，推行一個窗口辦結(jié)的“綜合服務窗口”。
三是在基金監(jiān)管方式上有所創(chuàng)新。針對次均費用過高、冒名頂替、掛床住院、虛開藥費等醫(yī)�；鹬写嬖诘�“跑、冒、滴、漏”現(xiàn)象，建議以信息化建設(shè)為引領(lǐng)，推動人社與衛(wèi)計、公安、商業(yè)保險公司等部門之間的信息共享和溝通協(xié)作，應用數(shù)據(jù)分析和信息監(jiān)控手段，為監(jiān)管工作提供信息保障。
同時，在市級統(tǒng)一監(jiān)管的基礎(chǔ)上，縣級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)通過協(xié)議在定點醫(yī)療機構(gòu)中實施醫(yī)保醫(yī)師、大病保險、處方審核、總額控費等管理制度，加強對本級醫(yī)�；鸬闹С龉芾�，強化對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，加大對騙保行為的打擊力度，追究當事人刑事責任，降低基金虧損風險。
四是在內(nèi)部制度建設(shè)上有所創(chuàng)新。結(jié)合正在開展的法治政府建設(shè)、河北省“一問責八清理”專項行動暨基層“微腐敗”專項整治活動，打造“法治醫(yī)保”“廉潔醫(yī)保”“服務醫(yī)保”。進一步完善內(nèi)部管理制度，建立和完善崗位風險防控、內(nèi)控管理監(jiān)督、獨立稽核、崗位AB角等制度，真正建成“學習型”“法治型”“創(chuàng)新型”“服務型”“節(jié)約型”“廉潔型”醫(yī)療保險經(jīng)辦服務機構(gòu)。（河北省滄縣人力資源和社會保障局 史均臣）
存在問題
一是經(jīng)辦隊伍建設(shè)亟待強化。滄縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策性強、參保人數(shù)多、資金量大，工作涉及全縣60多萬城鄉(xiāng)居民的切身利益，做好此項工作需要一支業(yè)務素質(zhì)強的業(yè)務經(jīng)辦隊伍。但根據(jù)我們的調(diào)查，滄縣現(xiàn)有經(jīng)辦力量難以滿足此項工作的要求。目前滄縣醫(yī)保中心暫定編制32名，實際工作人員34名，由于人員組成上原來分屬于兩個單位，整個隊伍還處在磨合期。另外人員結(jié)構(gòu)不合理，缺乏醫(yī)學、藥學、財務等專業(yè)人員，人手不足、專業(yè)人員不足問題非常突出。全縣19個鄉(xiāng)鎮(zhèn)雖然都配備了專職經(jīng)辦人員，但人員組成中有鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部、財政所人員或大學生村官，組成人員不穩(wěn)定；村級協(xié)辦員多由村干部兼任，工作銜接不暢。
二是基金存在虧損風險。2014年以來，滄縣新農(nóng)合的醫(yī)療費用支出增長較快，2014年醫(yī)療費用住院支出為19732萬元；2015年住院支出24148萬元，較上年增長22%；2016年住院支出32083萬元，較上年增長33%。2017年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金可用于住院醫(yī)療費用的支出為24568萬元，相比2016年存在7515萬元的缺口。加之滄縣環(huán)繞滄州市區(qū)，市級定點醫(yī)院多，如不實行嚴格控制醫(yī)療費用支出措施，存在很大的虧損風險。
三是基金監(jiān)管水平有待提高。滄縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合后，共有定點醫(yī)療機構(gòu)950家，其中市級醫(yī)療機構(gòu)10家，縣級2家，鄉(xiāng)級45家，其中民辦私營醫(yī)院20家。在定點醫(yī)療機構(gòu)中，村級診所893家。整合前，原農(nóng)村合作醫(yī)療的村級定點機構(gòu)由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院監(jiān)管；整合后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院亦屬于被監(jiān)督的對象，不適宜再做監(jiān)督者的身份，村級定點醫(yī)療機構(gòu)改為直接監(jiān)管，現(xiàn)有經(jīng)辦力量監(jiān)管存在一定困難。
四是內(nèi)控制度建設(shè)亟待完善。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合后，服務范圍擴大，監(jiān)管對象復雜，經(jīng)辦人員增加，目前管理制度遠遠不能適應新的工作需要，須建立更加完善的內(nèi)控制度和風險防控制度。
對策及建議
整合后如何保證醫(yī)保基金安全、提高工作效率、提升服務水平？就此筆者提出如下幾點建議：
一是在強化隊伍建設(shè)上有所創(chuàng)新。當務之急是完善縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村三級服務體制，以縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村三級服務平臺為基礎(chǔ)，充實縣級經(jīng)辦隊伍，建設(shè)一支相對穩(wěn)定的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村經(jīng)辦隊伍，做到工作有專人做、事有專人落實。建議按參保人員數(shù)量配置縣級經(jīng)辦機構(gòu)的人員編制，通過招聘、遴選、調(diào)動等方式，招錄醫(yī)學、藥學及財務管理等專業(yè)性人才；鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）經(jīng)辦機構(gòu)的人員編制按鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口規(guī)模確定，以2-4名為宜，各行政村按照村人口規(guī)模確定13名協(xié)辦員。
二是在提升服務上有所創(chuàng)新。依據(jù)“便民利民、依法依規(guī)、公開透明、開放共享”的原則，推進“互聯(lián)網(wǎng)＋人社”和綜合服務窗口建設(shè)，在服務模式上要充分利用“互聯(lián)網(wǎng)＋”、手機APP、大數(shù)據(jù)、云計算等新技術(shù)手段，實現(xiàn)參保繳費、信息查詢、待遇發(fā)放等網(wǎng)絡(luò)服務新模式；在服務窗口建設(shè)上，推行一個窗口辦結(jié)的“綜合服務窗口”。
三是在基金監(jiān)管方式上有所創(chuàng)新。針對次均費用過高、冒名頂替、掛床住院、虛開藥費等醫(yī)�；鹬写嬖诘�“跑、冒、滴、漏”現(xiàn)象，建議以信息化建設(shè)為引領(lǐng)，推動人社與衛(wèi)計、公安、商業(yè)保險公司等部門之間的信息共享和溝通協(xié)作，應用數(shù)據(jù)分析和信息監(jiān)控手段，為監(jiān)管工作提供信息保障。
同時，在市級統(tǒng)一監(jiān)管的基礎(chǔ)上，縣級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)通過協(xié)議在定點醫(yī)療機構(gòu)中實施醫(yī)保醫(yī)師、大病保險、處方審核、總額控費等管理制度，加強對本級醫(yī)�；鸬闹С龉芾�，強化對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，加大對騙保行為的打擊力度，追究當事人刑事責任，降低基金虧損風險。
四是在內(nèi)部制度建設(shè)上有所創(chuàng)新。結(jié)合正在開展的法治政府建設(shè)、河北省“一問責八清理”專項行動暨基層“微腐敗”專項整治活動，打造“法治醫(yī)保”“廉潔醫(yī)保”“服務醫(yī)保”。進一步完善內(nèi)部管理制度，建立和完善崗位風險防控、內(nèi)控管理監(jiān)督、獨立稽核、崗位AB角等制度，真正建成“學習型”“法治型”“創(chuàng)新型”“服務型”“節(jié)約型”“廉潔型”醫(yī)療保險經(jīng)辦服務機構(gòu)。（河北省滄縣人力資源和社會保障局 史均臣）
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