2017年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》明確，自2017年起，進一步加強醫(yī)�；�金預(yù)算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。各地要選擇一定數(shù)量的病種實施按病種付費，國家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點，鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式。

 

　　根據(jù)這個文件，到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全國范圍內(nèi)普遍實施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。

 

　　深化醫(yī)保支付方式改革，正在神州大地鋪開。

 

　　科學(xué)透明

 

　　重慶市江津區(qū)探出一條新路，探索建立了“1+3”醫(yī)保管理模式。

 

　　成立江津區(qū)醫(yī)保總額預(yù)付決策協(xié)調(diào)小組，該協(xié)調(diào)小組由江津區(qū)政府辦、財政、衛(wèi)生、人社等部門和11家醫(yī)療機構(gòu)代表組成，其中醫(yī)療機構(gòu)代表由全區(qū)醫(yī)療機構(gòu)推薦產(chǎn)生，來自公立醫(yī)院、民營醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院�？傤~預(yù)付指標(biāo)分配的決策權(quán)完全屬于11家醫(yī)療機構(gòu)， 政府部門只是組織者和見證者。

 

　　這樣做保證了分配指標(biāo)的公平、公正，改變了由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與各定點醫(yī)院背靠背談判或者行政分配的方式。

 

　　采取“基數(shù)+因素”的分配原則

 

　　基數(shù)：上年社保局全年實際撥付各醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保統(tǒng)籌金額

 

　　因素：醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)處罰金額和新增設(shè)備、科室及診療項目應(yīng)增加額，在基數(shù)上進行適當(dāng)調(diào)整

 

　　基數(shù)的調(diào)整機制科學(xué)合理，根據(jù)上年度醫(yī)療機構(gòu)費用審核扣款及服務(wù)監(jiān)督違規(guī)處罰金額占本醫(yī)療機構(gòu)上年統(tǒng)籌基金總額的比值計算。

 

　　比值高于全區(qū)扣款平均水平的，每高平均值1個百分點，總額基數(shù)下降1%；每低于平均值1個百分點，總額基數(shù)上浮1%。

 

　　采取“分類+分級”辦法設(shè)置總額考核指標(biāo)

 

　　對一級醫(yī)療機構(gòu)政策范圍內(nèi)次均費用指標(biāo)作特殊分類處理，將業(yè)務(wù)能力相當(dāng)?shù)拇_定為一類級別，按照中心衛(wèi)生院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院的規(guī)模和服務(wù)能力，將職工醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)分為兩類、居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)分為三類。

 

　　其中，每類醫(yī)療機構(gòu)政策范圍內(nèi)次均費用均設(shè)置最高限額，上年實際發(fā)生額超過最高限額的醫(yī)療機構(gòu)，以最高限額作為當(dāng)年的指標(biāo)；未達到最高限額的醫(yī)療機構(gòu)，按照上年醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生數(shù)為準(zhǔn)上收到百位整數(shù)作為當(dāng)年指標(biāo)。

 

　　這種模式引導(dǎo)醫(yī)院向管理要效益。根據(jù)醫(yī)院管理情況，次年總額指標(biāo)會上下浮動1-5個百分點，在年終清算時，根據(jù)當(dāng)年基金運行整體情況設(shè)置區(qū)縣補償系數(shù)，對各項考核指標(biāo)未超標(biāo)、基金總額有結(jié)余的，其結(jié)余額會按比例結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。

 

　　分配中，江津區(qū)還特別注意向基層醫(yī)院傾斜，這種討論定分配、分配促管理、管理惠民生的工作機制，使總額分配更加科學(xué)透明。

 

　　精細高效

 

　　總額付費指標(biāo)分配下去后，各定點醫(yī)院落到實處是關(guān)鍵。江津區(qū)采用審核預(yù)警、三級監(jiān)管、違規(guī)查處3個配套措施予以保障。

 

　　注重數(shù)據(jù)分析，強化審核預(yù)警

 

　　區(qū)醫(yī)保中心按月分析各定點醫(yī)院醫(yī)�？傤~使用進度、住院時間、次均費用、人次人數(shù)比、住院報銷率等各項指標(biāo)情況，通過數(shù)據(jù)分析查找違規(guī)現(xiàn)象，建立疑點篩查臺賬。

 

　　對總額即將超序時進度或次均費用、住院人次等單項指標(biāo)異常，以及有大處方、濫用檢查等違規(guī)嫌疑的醫(yī)療機構(gòu)，區(qū)醫(yī)保中心每月及時進行通報預(yù)警。對超總額過多、違規(guī)現(xiàn)象較多或單項指標(biāo)波動較大的醫(yī)療機構(gòu)，區(qū)醫(yī)保中心建立院長約談制度，要求醫(yī)院及時分析查明原因，限期整改到位。

 

　　三級監(jiān)管模式

 

　　區(qū)級巡查：區(qū)醫(yī)保中心依托疑點數(shù)據(jù)，抓好日常巡查和夜間抽查，每月對轄區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)院至少巡查一遍，對疑點較多的實施重點專項檢查

 

　　鎮(zhèn)街常查：區(qū)醫(yī)保中心將疑點數(shù)據(jù)分解，由各鎮(zhèn)街監(jiān)管核查

 

　　村居協(xié)查：區(qū)醫(yī)保中心將疑點數(shù)據(jù)分解，由村居和衛(wèi)生院監(jiān)管核查

 

　　建立臺賬管理，抓實違規(guī)查處

 

　　及時就違規(guī)情況與醫(yī)院和醫(yī)生面談，并將醫(yī)院違規(guī)情況作為總額指標(biāo)年初分配、年中調(diào)整及年終清算等的重要依據(jù)，醫(yī)生違規(guī)情況由人才職稱科作為評職晉升等的依據(jù)。

 

　　2016年，該區(qū)現(xiàn)場查處違規(guī)服務(wù)機構(gòu)69家次，處罰違規(guī)金額249.42萬元。

 

　　堅定不移

 

　　江津區(qū)政府下發(fā)文件建立醫(yī)保監(jiān)管聯(lián)席會議制度，醫(yī)保監(jiān)管齊抓共管的局面在江津區(qū)業(yè)已形成。

 

　　人社部門

 

　　負責(zé)全區(qū)協(xié)議服務(wù)機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策和履行服務(wù)協(xié)議情況的監(jiān)督管理，對違規(guī)違約行為進行查處

 

　　衛(wèi)計部門

 

　　對過度醫(yī)療和違反衛(wèi)生法律法規(guī)等醫(yī)療行為進行查處

 

　　發(fā)改委

 

　　負責(zé)醫(yī)保相關(guān)醫(yī)藥價格的監(jiān)管，對違反物價政策多收費、亂收費等行為進行查處

 

　　公安部門

 

　　負責(zé)騙取醫(yī)�；�金違法犯罪案件的偵辦

 

　　江津區(qū)的探索是我國醫(yī)保支付方式改革的一個縮影。目前，全國普遍開展醫(yī)療保險付費總額控制工作。365個統(tǒng)籌地區(qū)實施總額控制，占市（地）級統(tǒng)籌地區(qū)總數(shù)的91%，其中北京、天津、河北、山西等22個省份全部統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)療保險實施總額控制。

 

　　在開展總額控制基礎(chǔ)上，各地還積極推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，進一步健全醫(yī)保支付機制和利益調(diào)控機制，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持建立分級診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康發(fā)展，切實保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。