一、北京市醫(yī)療保險費用審核結(jié)算工作基本概況

 

　　2001年4月1日北京市實施醫(yī)療保險制度改革以來，參保單位、參保人員逐年增加，2003年底全市共有46914家用人單位、430萬職工參加了醫(yī)療保險，職工就醫(yī)涉及1144家醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，市、區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)承擔(dān)著醫(yī)療保險費用的審核結(jié)算工作。

 

　　按照醫(yī)療保險最初設(shè)計的醫(yī)療費用結(jié)算模式是：市、區(qū)縣醫(yī)療保險管理部門、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)聯(lián)通，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的按規(guī)定應(yīng)由基本醫(yī)療保險個人帳戶支付的醫(yī)療費用，使用《北京市市民卡》刷卡結(jié)算。

 

　　住院或在門診治療三種特殊病的醫(yī)療費用采取醫(yī)療機構(gòu)先記帳、病人出院后再向區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報審核結(jié)算的后付制方式。

 

　　實現(xiàn)上述目標(biāo)需要信息系統(tǒng)的支撐，對信息系統(tǒng)建設(shè)提出了較高的要求。但從我市啟動醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的現(xiàn)狀看存在以下幾個問題：

 

　�。ㄒ唬�、醫(yī)療保險信息系統(tǒng)是一個非常復(fù)雜的龐大系統(tǒng)工程，涉及到定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店和市、區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，具有信息量大、涉及面廣、環(huán)節(jié)復(fù)雜等特殊性，短時間內(nèi)建成一個集各種醫(yī)療保險信息為一體的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，工作難度很大。再加上醫(yī)療保險改革啟動時，給予信息系統(tǒng)建設(shè)的時間較短，剛建成的系統(tǒng)又需要有一段時間的磨合期，因此，在使用過程中出現(xiàn)的問題較多。比如參保人員反映醫(yī)療保險費用結(jié)算復(fù)雜、排隊等候時間長，用卡不方便等等。

 

　�。ǘ�）、醫(yī)療保險費用結(jié)算首先涉及到的是定點醫(yī)療機構(gòu)。我市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)1144家，各醫(yī)療的信息管理系統(tǒng)建設(shè)發(fā)展不平衡，基礎(chǔ)比較薄弱，尤其是缺乏標(biāo)準(zhǔn)化管理。這些因素都增加了與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)對接的難度。

 

　　為解決上述問題，保證醫(yī)療保險改革的順利實施，經(jīng)市政府同意，北京市出臺了醫(yī)療保險運行操作過渡辦法。過渡辦法與醫(yī)療保險最初確定的模式有很大區(qū)別，主要是參保人員在門診就醫(yī)時，使用《北京市醫(yī)療保險手冊》，現(xiàn)金繳費后，應(yīng)由醫(yī)療保險支付的醫(yī)療費用，用人單位匯總到區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷。

 

　　同時，編制了醫(yī)療保險信息系統(tǒng)過渡軟件（單機版），作為醫(yī)院端審核結(jié)算住院醫(yī)療保險費用的工具，解決了定點醫(yī)療機構(gòu)手工計算、手工報銷參保人員住院醫(yī)療費用的問題。

 

　　二、存在的問題及采取的措施

 

　　過渡辦法的實施緩解了市、區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)手工結(jié)算醫(yī)療費用的突出矛盾，保證了參保人員及時就醫(yī)，但又反映出其他幾個方面的問題，主要有：

 

　�。ㄒ唬�、門、急診大額醫(yī)療費用需要全部手工錄入、審核結(jié)算。

 

　　門、急診醫(yī)療費用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由用人單位匯總交區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)后，都需要手工錄入、逐條審核醫(yī)療費用明細(xì)，工作量大，工作效率低下。

 

　�。ǘ�）、門、急診醫(yī)療費用的報銷環(huán)節(jié)多，報銷周期長。

 

　　參保人員報銷涉及到很多部門，有用人單位、區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、社會保險基金管理機構(gòu)、商業(yè)銀行等，中間任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會導(dǎo)致報銷時間延長，參保人員有意見。

 

　�。ㄈ�）、住院醫(yī)療費用結(jié)算軟件功能不完善。

 

　　定點醫(yī)療機構(gòu)使用的結(jié)算住院醫(yī)療的單機版，由于只能單機配置，沒有實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)功能，醫(yī)療機構(gòu)需要對所有的住院醫(yī)療費用明細(xì)進(jìn)行重新錄入，增加了定點醫(yī)療機構(gòu)的工作量和錄入錯誤率，住院醫(yī)療費用結(jié)算時間較長。隨著參保人員增加，醫(yī)療機構(gòu)的工作壓力越來越大，這個矛盾也越來越突出。

 

　　（四）、申報醫(yī)療費用時間過分集中。

 

　　許多用人單位將全年的醫(yī)療費用集中在年底一次申報，造成審核結(jié)算工作量驟增，區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)組織審核人員加班加點，仍不能在規(guī)定的時間內(nèi)完成審核結(jié)算工作，給醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)造成了很大壓力。

 

　　針對存在的問題，我們本著先急后緩、先易后難、先基本后復(fù)雜等原則，采取了以下幾項措施：

 

　�。ㄒ唬�、優(yōu)化醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，解決定點醫(yī)療機構(gòu)的二次錄入問題。

 

　　針對北京市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療信息管理系統(tǒng)建設(shè)的現(xiàn)狀，我們和醫(yī)療保險信息系統(tǒng)開發(fā)商共同商定，在定點醫(yī)療機構(gòu)未完成醫(yī)院信息管理系統(tǒng)改造之前，對醫(yī)療保險信息系統(tǒng)過渡軟件（外掛接口）增加導(dǎo)入導(dǎo)出功能，醫(yī)療信息管理系統(tǒng)可以直接將數(shù)據(jù)導(dǎo)入到醫(yī)療保險信息系統(tǒng)過渡軟件中，解決了定點醫(yī)療機構(gòu)重復(fù)錄入醫(yī)療費用明細(xì)的問題。

 

　　另外，該軟件具備了網(wǎng)絡(luò)功能，醫(yī)療可以一機多庫，內(nèi)部聯(lián)網(wǎng)，還可以與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)聯(lián)結(jié)，實現(xiàn)了醫(yī)療保險數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)上傳等功能。

 

　　2003年底，全市有床位的定點醫(yī)療機構(gòu)621家，實際發(fā)生住院費用的有380家，發(fā)生門診特殊病費用的124家，使用醫(yī)療保險信息系統(tǒng)過渡軟件（外掛接口）結(jié)算醫(yī)療費用的定點醫(yī)療機構(gòu)370多家，基本上解決了住院醫(yī)療費用的信息化管理問題。

 

　�。ǘ�）、優(yōu)化區(qū)縣醫(yī)療保險手工報銷軟件的功能，縮短錄入時間和打印時間，提高審核結(jié)算工作效率。

 

　�。ㄈ�）、開發(fā)了用人單位使用的醫(yī)療保險匯總錄入軟件（企業(yè)版）。

 

　　用人單位收到參保人員報來的醫(yī)療費用后，使用錄入軟件將信息錄入企業(yè)版，報盤到區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，減輕了區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的錄入工作量，提高了審核結(jié)算工作效率。同時也增加了單位和區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的信息往來和數(shù)據(jù)交換，為用人單位提供了參保人員醫(yī)療費用支出情況的有關(guān)數(shù)據(jù)，解決了用人單位補充醫(yī)療保險報銷數(shù)據(jù)的來源。

 

　�。ㄋ模�、規(guī)范醫(yī)療保險費用審核結(jié)算工作流程。

 

　　制定了《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范北京市醫(yī)療保險費用審核結(jié)算工作有關(guān)問題的通知》，對定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、用人單位提出具體要求，統(tǒng)一了標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范了醫(yī)療保險費用申報結(jié)算工作。

 

　　上述措施的實施，取得了初步成效。

 

　　盡管如此，醫(yī)療費用報銷手續(xù)繁雜、報銷周期長的問題仍沒有從根本上得到解決，一旦公務(wù)員參加醫(yī)療保險，參保人員大幅度增加時，單靠以上辦法，區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)仍將面對巨大的審核結(jié)算工作壓力和挑戰(zhàn)，難以實現(xiàn)在15個工作日內(nèi)完成醫(yī)療保險費用審核、結(jié)算、支付的社會承諾。

 

　　三、簡化審核結(jié)算流程的工作設(shè)想

 

　　從以上分析可以看出，簡化門、急診醫(yī)療費用審核結(jié)算流程是今后工作的重點。

 

　　我們的設(shè)想是：

 

　　（一）、加快醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)步伐。

 

　　醫(yī)療保險費用審核結(jié)算工作，必須依托先進(jìn)的信息技術(shù)手段，這是不容爭辯的事實。醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)，醫(yī)療信息管理系統(tǒng)是基礎(chǔ)。醫(yī)療保險制度實施以來，定點醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)意識到醫(yī)療信息管理系統(tǒng)建設(shè)的重要性，目前有很多醫(yī)院準(zhǔn)備進(jìn)行醫(yī)院信息管理系統(tǒng)改造或醫(yī)院信息管理系統(tǒng)建設(shè)，實現(xiàn)患者在醫(yī)院實名制掛號、就醫(yī)等功能。醫(yī)療保險應(yīng)該抓住時機，敦促有關(guān)部門制定全市統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，把住處系統(tǒng)建設(shè)的工作重點轉(zhuǎn)移到醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化改造上，盡快完成醫(yī)療保險信息系統(tǒng)與定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的聯(lián)結(jié)。只有具備了完善的醫(yī)療保險信息傳輸功能，才能對參保人員發(fā)生的所有醫(yī)療費用實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)上傳、網(wǎng)絡(luò)審核結(jié)算、網(wǎng)絡(luò)支付，真正簡化流程，提高審核結(jié)算效率。

 

　�。ǘ�）、進(jìn)一步完善企業(yè)版的功能，大力推廣企業(yè)版的使用。

 

　　在沒有實現(xiàn)門、急診數(shù)據(jù)信息上傳之前，企業(yè)版的推廣使用是提高審核結(jié)算工作效率行之有效的措施。企業(yè)版既可以減輕區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的錄入工作量，也可以解決企業(yè)補充醫(yī)療保險的數(shù)據(jù)來源問題，同時也保證了交互數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。2003年底，全市18個區(qū)縣的600多家用人單位使用了企業(yè)版，覆蓋參保人群140多萬人，但還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還需進(jìn)一步完善企業(yè)版軟件的功能，擴大覆蓋范圍，調(diào)動用人單位使用企業(yè)版的積極性，這樣，才能提高區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算工作效率。

 

　�。ㄈ�）、充分發(fā)揮街、鄉(xiāng)社會保障所的作用。

 

　　從2003年醫(yī)療保險統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以看出，醫(yī)療費用中退休人員門、急診醫(yī)療費用申報人次占總?cè)舜蔚?3%，隨著退休人員的醫(yī)療費用報銷比例增加，退休人員醫(yī)療費用申報的比例還將加大。如果解決了退休人員的門、急診醫(yī)療費用報銷問題，也就基本緩解了門、急診醫(yī)療費用報銷壓力大的突出矛盾。

 

　　因此，加快退休人員社會化管理進(jìn)程，充分發(fā)揮社會保障所的職能，把醫(yī)療保險費用的審核結(jié)算工作前移到社會保障所，解決退休人員行動不便或居住較遠(yuǎn)，無法及時到單位報送醫(yī)療費用單據(jù)的問題，及時、方便、快捷的為退休人員報銷醫(yī)療費用。這樣既節(jié)約了人力資源，又充分發(fā)揮了社會保障所的作用。

 

　　（四）、簡化審核結(jié)算流程要與改革醫(yī)療保險管理模式和付費方式相結(jié)合。

 

　　目前我市醫(yī)療保險費用付費方式主要是按診療項目付費，審核結(jié)算醫(yī)療保險費用時需要對所有的醫(yī)療費用明細(xì)進(jìn)行逐項審核，這也是導(dǎo)致審核結(jié)算效率低的因素之一。因此，逐步探索新的醫(yī)療保險費用管理模式和付費方式，是簡化審核結(jié)算流程和科學(xué)管理醫(yī)療保險費用的必經(jīng)之路。比如已經(jīng)出臺的急性闌尾炎單病種付費辦法，就是對不同級別的醫(yī)療機構(gòu)確定不同的醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療保險只按標(biāo)準(zhǔn)支付費用，不再對醫(yī)療保險費用明細(xì)進(jìn)行審核，這就大大減輕了審核結(jié)算的工作量。以后，我們還將陸續(xù)制定不同的醫(yī)療保險付費方式，多種付費方式并存既可以保證醫(yī)療保險費用合理使用，又可以簡化醫(yī)療保險費用審核結(jié)算工作。

 

　　通過調(diào)研，我們意識到簡化審核結(jié)算流程，必須依托先進(jìn)的信息技術(shù)手段，加快北京市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)是當(dāng)務(wù)之急；同時，還要不斷開拓思路，突破原有審核結(jié)算模式，合理簡化審核結(jié)算工作，切實提高審核結(jié)算工作效率，做好醫(yī)療保險費用管理。